[별지 제14호서식]

1. 비공개기록물 제한적 열람신청서

* 접수일자와 접수번호는 신청인이 기재하지 아니합니다.

*접수일자	* 접수번호
신청인	□ 당사자		성 명 (기관․단체명)			주민등록번호	연락처
	□ 대리인		성 명 (기관․단체명)			주민등록번호	연락처
접수자	직급			이름	(서명 또는 인)
열람신청 기록물
신청목적
* 비공개 기록물 제한적 열람 청구시 제출한 목적 외에 그 정보를 사용할 경우에는 ｢공공기록물 관리에 관한 법률｣ 제51조제4호에 따라 3년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (접수기관의 장) 귀 하

<접수증>

접 수 번 호			신 청 인(기관․단체명)
접수자인	직급		이 름	(서명 또는 인)
귀하의 신청서는 위와 같이 접수되었습니다. 년 월 일 (접 수 기 관) ※제한적 열람의 처리와 관련하여 문의사항이 있으면 (담당부서 및 전화번호)로 문의하여 주시기 바랍니다.